Kategori: Blog

Klinik İnceleme

Endometriozisli bir çok kadında klinik inceleme sırasında hiçbir anormallik saptanmaz. Vulva, vajen ve serviks endometriozisinin herhangi bir bulgusu yönünden incelenmelidir. Endometriozis bu bölgelerde nadir olmasına rağmen (epizyo skarı) bu yapılmalıdır. Diğer olası endometriozis bulguları, uterosakral veya cul-de-sacta nodularite, rektovajinal septumda ağrılı şişme ve unilateral (kistik) ovaryen büyümedir. Daha ileri hastalıkta uterus sık olarak fikse retroverttir ve over ve fallop tüplerinin mobilitesi azalmıştır. Cul-de-sac ve rektovajinal septumda derin infiltratif endometriozis (periton altında 5mm.den daha derin) kanıtı,

mens sırasında araştırılmalıdır. Klinik incelemenin negatif sonuçları olabilir. Bu nedenle endometriozis tanısı laparaskopik olarak süphelenilen lezyonlardan biyopsi ile her zaman konfirme edilmelidir. Ultrason, kompüterize tomografi (CT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ek ve doğrulayıcı bilgi sağlamada kullanılabilir fakat primer tanı amacıyla kullanılamaz.

CA125: Endometriozisin tanısı için elde bir kan testi mevcut değildir. Çölemik epitel derivelerinde bulunun ve en sıklıkla müsinöz olmayan epitelyal ovaryen karsinomalarda bulunan bir marker olan CA125 düzeyleri orta ve ciddi endometriozisi bulunan kadınlarda belirgin olarak yüksek ve minimal ve hafif endometriozisi olanlarda normal olarak bulunmuştur.

Ultrasonografi

Manuel yada otomatik meme ultrasonografisi popüler bir görüntüleme tekniğidir. İlk yayınlar kanser saptama oranının yaklaşık olarak x-ray mamografi ile elde edilen veriler kadar yüksek olduğu şeklinde isede, tekrarlanan çalışmalarda bir görüntüleme tekniği olarak ultrasonografinin değerinin az olduğu gösterilmiştir. Ultrasonografi mikrokalsifikasyonları saptayamaz ve yağlı memelerde mamaografi kadar kullanışlı değildir. Ultrasonografi premenepozal kadınların dolgun memelerinde kalsifiye olmayan kanserleri saptamada yararlı olabilir; fakat genellikle solid tümörlerden iyi huylu kistleri ayırmada kullanılabilir. Manuel yada realtime ultrasonografi solid kitleleri kistlerden ayırmada %95- 100 oranlarında yeterlidir. Dominant kitlenin biyopsi ile ve kistik kitlenin iğne aspirasyonu ile incelenmesi gerektiği için ultrasonografiden daha az pahalı olan bu yöntemin klinik değeri sınırlıdır. Manuel ultrasonografinin esas yeri mamografi ile saptanan iyi huylu görünüşlü ve palpe edilemeyen kitlelerin incelenmesindedir. Eğer böyle bir lezyon basit kist gelirse daha ileri çalışmalara gerek yoktur. Nadiren, ultrasonografi ile kist içindeki küçük kanserler (intrakistik karsinom) belirlenir. Bu kompleks kistlere muhakkak cerrahi biyopsi gerekir. Ancak ultrasonografi kanserleri saptamada mamografiden çok daha az güvenilirdir.

Meme Başı Akıntısı

Meme Başı Akıntısı: Sıklığı artmasına rağmen aşağıdakiler emzirmeyen kadınlarda meme başı akıntısına yol açan durumlardır: Karsinom, intraduktal papillom ve duktal ektazinin neden olduğu fibrokistik değişiklikler. Sekresyonun önemli özellikleri ile öykü ve fizik muayene ile irdelenen diğer faktörler aşağıdaki gibidir: 1. Akıntının niteliği (Seröz, kanlı veya sütlü) 2. Kitle ile ilgisi 3. Tek veya çift taraflı oluşu 4. tek veya multiple duktus 5. Spontan (sürekli veya intermitan) veya tek taraflı veya tüm memeye basmakla ortaya çıkan akıntı 6. Menturasyon ile ilgisi 7. Premenapozal veya postmenapozal 8. Hormonal tedavi (kontraseptif tedavi veya östrojen) Tek duktustan unilateral, spontan, kanlı veya serosanjinöz akıntıya genellikle intraduktal papillom veya nadiren intraduktal kanserler neden olurlar. Her iki vakadada kitle palpe edilemeyebilir. Tutulan duktus meme başı çevresi ve areola kenarında ki farklı alanlara basma sureti ile bulunur. Kanlı akıntı kanseri daha fazla düşündürür, fakat duktustaki iyi huylu paillomda genelde buna sebep olabilir. Sitolojik muayene genellikle kıymet taşımaz fakat habis hücreler belirlenebilir. Negatif bulgular 50 yaşından daha yaşlı kadınlarda daha olası olan kanseri ekarte ettirmez. Herhangi bir vakada, eğer varsa tutulan duktus veya bir kitle eksize edilmelidir. Duktografi ile duktal sistem eksize edilmeden önce dolma defekti saptanabilirsede bu çalışmanın değeri küçüktür. Premenapozal kadınlarda, çoğu kez mensturasyon öncesi belirginleşen unilateral veya bilateral spontan multiple duktal akıntıya sıklıkla fibrokistik değişiklikler neden olur. Akıntı yeşil veya kahverengi olabilir. Papillomatozis ve duktal ektazi genellikle biyopside görülür. Eğer kitle varsa çıkartılmalıdır. Emzirmeyen kadınlarda çok sayıda duktustan oluşan sütlü akıntı artmış putiter prolaktin sekresyonunun varlığını gösterir. Serum prolaktin ve troid stimulating hormon düzeyi pütiter tümör veya hipotiroidizm düşünüldüğü için yapılan araştırmalar sırasında elde edilmelidir. Hipotiroidizm galaktoreye sebep olabilir. Öte yandan fenotiazin ilaç tedavisi kesilince kaybolan, sütlü akıntıya sebep olabilir. Oral kontraseptif ajanlar çoğu kez çok sayıda duktustan veya daha nadiren tek duktustan sekrete olan açık, seröz veya sütlü akıntıya sebep olabilir. Akıntı daha çok mensturasyon öncesi ortaya çıkar ve tedavi sona erdirilirse akıntı kesilir. Eğer akıntı durmaz veya tek duktustan kaynaklanıyorsa cerrahi girişim gerekir. Lokalizasyon saptanamaz ve kitle palpe edilemez ise hasta 1 ay süre ile her hafta tekrar muayene edilmelidir. Tek taraflı akıntı olunca kesin lokalizasyon veya tümör saptanamaz ise cerrahi eksplorasyon düşünülmelidir. Alternatif olarak 1-3 aylık aralarla dikkatli şekilde izlenmelidir. Mamografi yapılmalıdır. Özellikle kanlı ise kronik unilatral meme başı akıntısı tutulan duktusun rezeksiyonu için endikasyon oluşturur. Pürülan akıntı subareolar abselerden kaynaklanır ve absenin ve ilgili laktoferöz duktusun eksizyonu gerekir.

Meme Biyopsisi

Meme kanseri tanısı biyopsi ile çıkarılan dokunun muayenesine bağlıdır. Memede kitle nedeni ile biyopsi gereken hastaların çok azında kanser bulunduğu için, kanserin histolojik tanısı konmadan tedavi uygulanmamalıdır. En iyi yol fizik muayene de saptanan bütün dominant kitlelerin Ya da kitle olmasada mamaografik olarak gösterilen şüpheli lezyonların biyopsi ile muayenesidir. Kanser olduğu şüphelenilen olguların %30’u biyopside iyi huylu ve iyi huylu olduğu düşünülen lezyonların %15’i malign çıkar. Dominant kitleler veya şüpheli nonpalpable mamografik lezyonlara biyopsi yapılmalıdır. Fibrokistik hastalık olduğu varsayılan , şüphe uyandırmayan kitlesi olan premenapozal kadınlar hariç, memede kitle histolojik tanı konmadan izlenmemelidir. Öte yandan birkaç menstural siklusa rağmen tamamen kaybolmayan fibrokistik görünümlü lezyonlarda biyopsi yapılmalıdır. Östrojen replasman tedavisi almayan postmenapozal bir kadında herhangi bir kitle malign kabul edilmelidir. Fizik muayenede meme kanserinden şüphelenilmişse tanı ince iğne biyopsi veya parça biyopsi ile teyit edilmeli ve hasta ilgili tedavi konusunda bilgilendirilmelidir. Biyopsi yapılmaksızın fizik muayene sonuçları ve mamografi tedaviyi seçmek için kullanılmamalıdır. Meme kanserinin tanı ve tedavisinde en iyi yaklaşım ardından cerrahi girişim yapılan ayaktan biyopsidir (ister iğne ister eksizyon). İki adımlı yaklaşım hastanın kanser tanısını kabullenmesini, alternatif tedavi şekillerini dikkatlice incelemesini ve arzu ederlerse ikinci fikri kabul etmesini sağlar. Çalışmalar iki adımlı yaklaşımlar ile ilgili olarak 1-2 haftalık ertelemenin herhangi bir yan etkisi gösterilememiştir. Öte yandan iki adımlı yaklaşım lampektominin artan popularitesinin tekrar gündeme gelmesine neden olmuştur. Şüpheli lezyonlar eğer biyopsi malignite varlığını göstermiyor ise esas lampektomi spesmeni eksize edilebilir. Aslında lampektomi kitle çevresindeki normal doku kenarını da içine alan bir biyopsidir. Önce eksizyonal biyopsiden sonra yerinde kalan kitleye uygulanmalıdır. Tümördeki östrojen ve projesteron reseptörlerinin durumu ilk biyopside saptanmalıdır. Bu miktar olarak taze dokuda veya immünohistokimyasal olarak parafinize edilen dokularda yapılmalıdır.

Medikal Tedavinin Etkinliği

Ağrı: Progestinler, danazol, gestrinone vaya GnRH agonistleri ile medikal tedavinin endometriozisle beraber olan ağrıyı tedavi etmede efektif olduğu birçok prospektif, randomize plasebo-kontrollü çift-kör çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yayınlanan çalışmalara dayanarak medroksiprogesteron asetat, danazol, gestrinone ve GnRH agonistlerinin laparoskopik olarak saptanmış hastalığın rezolüsyonunda ve ağrının ortadan kaldırılmasında benzer etkinliği bulunduğu görülmektedir. İnkomplet cerrahi rezeksiyon yapılan ve persiste eden ağrısı olan hastalarda postoperatif medikal tedavi gerekebilir. Tedavi en az 3-6 ay sürmeli ve endometriozisin tekrar ortaya çıkışına bağlı olabilecek ağrının ortadan kalkmasının, kısa süreli olabileceği bilinmelidir. Medikal tedavinin cerrahi tedaviye dezavantajları, hormon preparatlarının yüksek maliyeti, yüksek yan etki prevalansı ve yüksek endometriozis rekürrens oranıdır.

Subfertilite: Konsepsiyon, çikolata kisti medikal tedavisi sırasında ya imkansız ya da kontrendikedir. Minimal ve hafif derece endometriozisin medikal tedavisinin, bekle gör yaklaşımına göre daha iyi gebelik şansı yarattığına dair kanıt yoktur.

Rekürrens: Endometriozis eğer tam bir cerrahi uygulanmadı ise yeniden ortaya çıkma eğilimindedir. Rekürrens oranı her yıl için yaklaşık %5-20, buda 5yıl sonrası için %40’lık bir kümülatif orana ulaşır. Değişik GnRH agonistleri ile tedaviden 5yıl sonra kadınlarda bildirilen rekürrens oranı minimal hastalık için %37 ve ciddi hastalık için %74’tür. GnRH agonistleri ve danazol ile endometriozisle bağlantılı pelvik ağrı için tedavi edilen kadınlarda endometriozis rekürrens oranı benzerdir. Eşlik eden ağrı semptomları tedavinin kesilmesinden sonra sıklıkla geri döner. Görülebilen endometriotik lezyonların tam olarak laparoskopik eksizyonu ile tedavi edilen her 5hastadan birinde ağrı beş yıl içinde tekrar ortaya çıkacaktır.

Asiste Reprodüktif Teknoloji (Yardımla Üreme Teknikleri) : Minimal ve hafif endometriozisi olan hastalarda infertilite spesifik olmayan siklus fekundite hızlandırımı, intrauterin inseminasyon ile beraber kontrollü ovaryen hiperstimülasyon, gamet intrafallopian transfer (GIFT) ve invitro fertilizasyon (IVF) ile tedavi edilebilir.

Endometriozisli hastalarda GIFT kullanımı, IVF’ye (%14) göre daha yüksek aylık fekundite oranı (%25) ile sonuçlandığı rapor edilmiştir. Fakat bu farklılık seçicilik ikilemine bağlı olabilir. Çünkü daha hafif endometriozis formu olanlarda daha çok GIFT tedavisi tercih edilirken, IVF daha ileri hastalık için elde tutulmuştur. Bir çalışmada primer tanısı endometriozis olan hastalarda GIFT gebelik oranı, uygulanmamış kontrollere göre daha düşüktür.

İnfertilitenin Önlenmesi: O an için gebelik isteği bulunmayan genç bir kadında insidental olarak minimal ve hafif endometriozis bulunması sık rastlanan klinik bir problemdir. Hafif hastalık tanı esnasında implantların cerrahi olarak çıkarılması ve takiben rekürrensi önlenmesi amacı ile siklik düşük doz kombine oral kontraseptif ile tedavi edilebilir. Daha ileri hastalık 6 ay boyunca medikal olarak tedavi edilebilir. Takiben hastalığın progresyonunu engellemek için siklik veya devamlı oral kontraseptifler kullanılabilir.

İğne Biyopsi

İğne biyopsisi tümör hücrelerinin aspirasyonu yada Vim-Silverman veya diğer özel iğneler ile dokulardan küçük parçalar almak sureti ile gerçekleştirilir. Geniş iğne biyopsisi (core-iğne) geniş kesici iğneler ile dokudan bir parça kopartılır. Herhangi bir iğne biyopsisi yapıldığında geri çekerken iğnenin uygunsuz yerleştirilmesine bağlı olarak yanlış negatif sonuçlanabilir. İnce iğne aspirasyon sitolojisi eğer hücreler meme tümöründen küçük iğne (genellikle 22 gauge numara) ile aspire edilir ve patologlarca muayene edilirse kullanışlı bir tekniktir. Bu teknik morbidite olmaksızın kolayca yapılabilir ve eksizyonal veya açık biyopsiden daha pahalı değildir. Öte yandan sonuçları onaylamak için meme kanseri sitolojik tanısında konusunda deneyimli patologlara gerek vardır. Özellikle derinde yerleşimli lezyonlardan örnek alma problemi ile karşılaşılır. Yanlış pozitif tanı insidansı yaklaşık %1-2, fakat yanlış negatif tanı oranı bazı serilerde %10 kadardır. En deneyimli hekimler ince iğne aspirasyon sitolojisi sonucu negatif olsada memedeki dominant kitleleri yerinde bırakmayacaktır. Klinik tanı, meme inceleme çalışmaları ve sitolojik çalışmaların sonuçları ele alındığında bazı hekimleri kitleyi izlemeye başlayacaktır. Dolayısı ile nadirde olsa malignite tanısı geç konacaktır. Gerçek tedaviye karar vermeden önce ayrı bir işlem olarak lokal anestezi ile açık biyopsi tanıda oldukça güvenilirdir. İğne biyopsisi sonuçları tanı koydurucu değil veya tartışmalı olduğu zaman özellikle gereklidir.

Gebelik Kaybı

Kontrollü retrospektif çalışmalarda endometriozisin; normal spontan düşük oranı %15-25 ile karşılaştırıldığında; %40’a varan artmış spontan düşük oranı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Spontan düşük oranının cerrahi tedaviden sonra düştüğü gibi tedavisiz de azaldığı rapor edilmiştir. Fakat hastalığın evresi ile düşük oranı arasında bir bağlantı bulunamamıştır. Endometriozisi olmayan fertil ve infertil kadınların kontrol olarak kullanıldığı bir başka çalışmada, değerlendirme öncesi infertil endometriozisli hastalarda artmış abortus oranı bulunurken tedavi sonrası bu durum ortadan kalkmıştır.

Bu bulgular endometriozisi olan hastalarda, değerlendirme öncesi yüksek abortus oranının saptanmasının bir seçim ikilemi sonucunda ortaya çıktığını düşündürmektedir. Çünkü endometriozisli infertil kadınla, endometriozisli fertil kadınlardan daha fazla bakıma ihtiyaç duyarlar. Tekrarlayan düşük olan endometriozisi olmayan infertil kadınlar veya adenomyozisli kadınların kontrol olarak kullandığı diğer retrospektif çalışmalar, endometriozisi olan hastalarda artmış, abortus oranını gösterememiştir.

Endokrinolojik Anomaliler: Endometriozis, anovülasyon, anormal foliküler gelişim, luteal yetmezlik, premenstrüel lekelenme, galaktore ve hiperprolaktinemi ile beraberdir. Yine de endometriozisi olan kadınlarda endokrinolojik anomaliler insidansının arttığına dair tatmin edici veriler yoktur.

Ekstrapelvik Endometriozis: Ekstrapelvik endometriozis, sıklıkla asemptomatik olduğu halde ağrı ve bir palpabl kitlenin, semptomların pelvis dışında siklik paternde ortaya çıkması ile süphelenilmelidir. İntestinal kanal tutulumu olan endometriozis (özellikle kolon ve rektum), ekstrapelvik hastalığın en sık izlenen yeridir ve abdominal, bel ağrısına, abdominal distansiyon, siklik kanama, konstipasyon ve obstrüksiyona sebep olabilir. Ureteral tutulum, obstrüksiyona yol açar ve siklik ağrı, disüri ve hematüri ile sonuçlanır. Pulmoner endometriozis pnömotoraks, hemotoraks ve mens sırasında hemoptizi ile manifest hale gelebilir. Umblikal endometriozisten bir hastada, umbilikal bölgede palpabl kitle, siklik ağrı durumunda şüphelenilmelidir.

İnfertilite

Hafif hastalığı olan kadınlarda bazı çalışmalar, düşük spontan aylık fekundite oranı (MFR) bildirmiştir bu da total gebelik sayısının, gebeliğe maruz olunduğu ay sayısına bölünmesi ile bulunur (Örnek %5-11 normal fertil popülasyonla karşılaştırıldığında %25).

Donör semeniyle artifisiyel inseminasyon kullanan, diğer çalışmalar MFR’nin minimal ve hafif endometriozisli kadınlarda ya azaldığını (%4) veya normal (%20) kaldığını bildirmiştir. Spontan minimal endometriozisli babun maymunlarında fertilite azalmaz. Kadınlarda prospektif kontrollü çalışmaların yokluğu nedeni ile peritoneal endometriozis varlığının infertilite ile direkt korelasyonu açık değildir.

Endometriozis Tanısı

Klinik Sunum: Gebe kalmada zorluğu, ağrılı adet görmesi ve cinsel ilişkide ağrısı veya uzun süredir kasık ağrısı olan kadınlarda endometriozisten şüphelenilmelidir. Yine de endometriozis asemptomatik olabilir.

Ağrı: Erişkin kadında eğer ağrılı mens yıllardan sonra başlamışsa, bu durum endometriozisi çağrıştırmalıdır. Ağrı sıklıkla adet kanamasından önce başlar ve menstrüel periyod boyunca devam eder. Adolesonlarda ağrı, menarş sonrası ağrısız mens intervali olmadan mevcuttur. Ağrının yayılımı değişkendir fakat çoğu zaman çift taraflıdır.

Lokal semptomlar rektal, ureteral ve mesane tutulumundan kaynaklanabilir. Aşağı bel ağrısı oluşabilir. Çoğu çalışmalar endometriozis şiddeti ile pelvik ağrının derecesi arasında bir korelasyon saptamada başarısız olmuştur. Yaygın hastalığı olan bazı hastalar ağrı duymazken sadece minimal hastalığı olan hastalar şiddetli ile pelvik ağrıdan şikayet edebilir. Şiddetli pelvik ağrı ve disparoni, derin infiltre subperitoneal endometriozisle beraberdir. Endometriozisli hastalarda, ağrıya neden olan olası mekanizma, lokal peritoneal inflamasyon, doku hasarı ile beraber olan derin infiltrasyon, adezyon formasyonu, fibrotik kalınlaşma ve endometriotik implantlarda menstrüel kanın birikmesi; dokuların fizyolojik hareketine bağlı ağrılı traksiyona yol açar.

Gebe Kalmada Zorluk

Endometriozis ve subfertilite arası ilişki genelde kabul edilir fakat bu bağlantıyı ifade eden çoğu çalışmalar retrospektif veya kesitsel analize dayanır.

Endometriozis orta derecede veya şiddetli ise, overleri içine almış ise ve oluşan adezyonlar tubo ovaryen motiliteyi ve yumurtanın tüp tarafından alınmasını bloke ediyorsa subfertilite ile bağlantılıdır.

Sayısız mekanizma (ovülasyon disfonksiyonu luteal yetmezlik, luteinize unruptured folikül sendromu, reküren abortus, değişen immünite ve intraperitoneal inflamasyon) ortaya konsa da, fertilite ve minimal veya hafif endometriozis ile ilişkisi hala tartışmalıdır.

Avcılar Escort Bayan