Kategori: Blog

Fibroadenom memenin en sık rastalanan iyi huylu tümörüdür. Daha çok genç kadınlarda görülür ve ergenlik çağında oluşur. 25 yaşından önce, fibroadenom kistten daha sıktır. Postmenapozal kadınlarda arada sırada görülsede sıklıkla kalsifiye olur menapoz sonrası nadirdir. Bu yüzden fibroadenomlar östrojen uyarımına cevaben ortaya çıkmaktadır. Fibroadenom varlığı meme kanseri riskini arttırmaz isede bu konu hala tartışmalıdır. Gross muayenede fibroadenom ankapsüle görülmektedir. Çepeçevre saran meme parankiminden keskin sınırlar ile ayrılmaktadır. Mikroskobik olarak kitle epitelyal ve stromal eleamanlar içermektedir. Uzun süreden beri var olan ve postmenapozal hastalarda stroma içinde kalsifikasyonlar gözlenebilir. Fibroadenom çok sayıda olabilir. Genç hastalar genellikle duş alırken ve giyinirken kitleyi klinik olarak palpe edebilir. Saptandığı zaman kitle 2-3cm çapındadır.oldukça büyük boyutlara oluşabilirler (yani dev fibroadenom). Fizin muayenede kitle sert, düzgün sınırlı ve lastik kıvamında idi. Inflamtuvar reaksiyonu yol açmaz, oldukça mobildir, deri ve meme başı retraksiyonu yapmaz. Çoğunlukla iki lobludur ve muayenede kolay palpe edilebilir. Mamografik olarak düzgün ve kolayca tanımlanabilir kenarlı tipik iyi huylu görünüme sahiptir. Şüpheli fibroadenom hem eksizyonal hem de iğne aspirasyon sitolojisi ile teyit edilir. Lokal anestezi altında fibroadenomun tam eksizyonu lezyonu tedavi etmek ve malignitenin yokluğunu ispatlamak için kullanılır. Fibroadenomu olan genç bir kadına iğne sitolojisi uygulanabilir ve kitle takip edilebilir. Nadiren 2-3 cm’den daha büyük boyutlara ulaşır. Büyük ve büyüyen fibroadenomlar eksize edilmelidir.

Hastalıklar sıklıkla aniden çapı genişleyen oysa daha önce stabil seyreden uzun süredir var olan kitle ile ilgili olarak başvururlar. Hızla büyüdüğü için sistosarkoma fibroadenomdan daha büyük olma eğiliminde ise de çap bir tanı kriteri değildir. Fibroadenomdan sistosarkomu ayırmak için iyi bir klinik kriter yoktur.

Fibroadenom, iyi huylu sistosarkom ve habis sistosarkom arasındaki histolojik farkı ortaya koymak çok güç olabilir. Patologlarca iyi huylu olabileceği düşünülen tümörler hastaların %15-40’ında lokal olarak nüks etme eğilimindedir. Habis sistosarkom lokal olarak nüks etme eğilimindedir ve akciğere metastaz yapabilir. Tümörün stromal elemanları habistir ve sarkoma gibi davranarak metastaz yaparlar. Aksiller tutulum çok nadirdir. Sıklıkla metastatik görünüm sistosarkomun habis olduğu ilk bulgudur.

Tedavi geniş lokal eksizyondur. Nispeten küçük memelerde masif tümörler veya büyük tümörler mastektomi gerektirir. Öteyandan mastektomiden kaçınılmalı ve aksiller lenf nodu dikseksiyonu gerekmez. Tipik olarak fibroadenom olduğu düşünülen kitleye eskizyonal biyopsi yapılacaktır. Ancak histolojik muayene sistosarcoma filloidesi düşündürecektir. Patolojik tanı sistosarkoma olduğu zaman alanın önceki biyopsi alanında herhangi bir rezidü kalmayacak şekilde tümörün tamamen çıkarılması gerekir. Radyasyon tedavisinin değeri bilinmiyor bu nedenle bu işlemden kaçınılmalıdır. Memenin gerçek yumuşak doku sarkomu nadirdir.

Manuel yada otomatik meme ultrasonografisi popüler bir görüntüleme tekniğidir. İlk yayınlar kanser saptama oranının yaklaşık olarak x-ray mamografi ile elde edilen veriler kadar yüksek olduğu şeklinde isede, tekrarlanan çalışmalarda bir görüntüleme tekniği olarak ultrasonografinin değerinin az olduğu gösterilmiştir. Ultrasonografi mikrokalsifikasyonları saptayamaz ve yağlı memelerde mamaografi kadar kullanışlı değildir. Ultrasonografi premenepozal kadınların dolgun memelerinde kalsifiye olmayan kanserleri saptamada yararlı olabilir; fakat genellikle solid tümörlerden iyi huylu kistleri ayırmada kullanılabilir. Manuel yada realtime ultrasonografi solid kitleleri kistlerden ayırmada %95- 100 oranlarında yeterlidir. Dominant kitlenin biyopsi ile ve kistik kitlenin iğne aspirasyonu ile incelenmesi gerektiği için ultrasonografiden daha az pahalı olan bu yöntemin klinik değeri sınırlıdır. Manuel ultrasonografinin esas yeri mamografi ile saptanan iyi huylu görünüşlü ve palpe edilemeyen kitlelerin incelenmesindedir. Eğer böyle bir lezyon basit kist gelirse daha ileri çalışmalara gerek yoktur. Nadiren, ultrasonografi ile kist içindeki küçük kanserler (intrakistik karsinom) belirlenir. Bu kompleks kistlere muhakkak cerrahi biyopsi gerekir. Ancak ultrasonografi kanserleri saptamada mamografiden çok daha az güvenilirdir.

Meme kanseri tanısı biyopsi ile çıkarılan dokunun muayenesine bağlıdır. Memede kitle nedeni ile biyopsi gereken hastaların çok azında kanser bulunduğu için, kanserin histolojik tanısı konmadan tedavi uygulanmamalıdır. En iyi yol fizik muayene de saptanan bütün dominant kitlelerin Ya da kitle olmasada mamaografik olarak gösterilen şüpheli lezyonların biyopsi ile muayenesidir. Kanser olduğu şüphelenilen olguların %30’u biyopside iyi huylu ve iyi huylu olduğu düşünülen lezyonların %15’i malign çıkar. Dominant kitleler veya şüpheli nonpalpable mamografik lezyonlara biyopsi yapılmalıdır. Fibrokistik hastalık olduğu varsayılan , şüphe uyandırmayan kitlesi olan premenapozal kadınlar hariç, memede kitle histolojik tanı konmadan izlenmemelidir. Öte yandan birkaç menstural siklusa rağmen tamamen kaybolmayan fibrokistik görünümlü lezyonlarda biyopsi yapılmalıdır. Östrojen replasman tedavisi almayan postmenapozal bir kadında herhangi bir kitle malign kabul edilmelidir. Fizik muayenede meme kanserinden şüphelenilmişse tanı ince iğne biyopsi veya parça biyopsi ile teyit edilmeli ve hasta ilgili tedavi konusunda bilgilendirilmelidir. Biyopsi yapılmaksızın fizik muayene sonuçları ve mamografi tedaviyi seçmek için kullanılmamalıdır. Meme kanserinin tanı ve tedavisinde en iyi yaklaşım ardından cerrahi girişim yapılan ayaktan biyopsidir (ister iğne ister eksizyon). İki adımlı yaklaşım hastanın kanser tanısını kabullenmesini, alternatif tedavi şekillerini dikkatlice incelemesini ve arzu ederlerse ikinci fikri kabul etmesini sağlar. Çalışmalar iki adımlı yaklaşımlar ile ilgili olarak 1-2 haftalık ertelemenin herhangi bir yan etkisi gösterilememiştir. Öte yandan iki adımlı yaklaşım lampektominin artan popularitesinin tekrar gündeme gelmesine neden olmuştur. Şüpheli lezyonlar eğer biyopsi malignite varlığını göstermiyor ise esas lampektomi spesmeni eksize edilebilir. Aslında lampektomi kitle çevresindeki normal doku kenarını da içine alan bir biyopsidir. Önce eksizyonal biyopsiden sonra yerinde kalan kitleye uygulanmalıdır. Tümördeki östrojen ve projesteron reseptörlerinin durumu ilk biyopside saptanmalıdır. Bu miktar olarak taze dokuda veya immünohistokimyasal olarak parafinize edilen dokularda yapılmalıdır.

İğne biyopsisi tümör hücrelerinin aspirasyonu yada Vim-Silverman veya diğer özel iğneler ile dokulardan küçük parçalar almak sureti ile gerçekleştirilir. Geniş iğne biyopsisi (core-iğne) geniş kesici iğneler ile dokudan bir parça kopartılır. Herhangi bir iğne biyopsisi yapıldığında geri çekerken iğnenin uygunsuz yerleştirilmesine bağlı olarak yanlış negatif sonuçlanabilir. İnce iğne aspirasyon sitolojisi eğer hücreler meme tümöründen küçük iğne (genellikle 22 gauge numara) ile aspire edilir ve patologlarca muayene edilirse kullanışlı bir tekniktir. Bu teknik morbidite olmaksızın kolayca yapılabilir ve eksizyonal veya açık biyopsiden daha pahalı değildir. Öte yandan sonuçları onaylamak için meme kanseri sitolojik tanısında konusunda deneyimli patologlara gerek vardır. Özellikle derinde yerleşimli lezyonlardan örnek alma problemi ile karşılaşılır. Yanlış pozitif tanı insidansı yaklaşık %1-2, fakat yanlış negatif tanı oranı bazı serilerde %10 kadardır. En deneyimli hekimler ince iğne aspirasyon sitolojisi sonucu negatif olsada memedeki dominant kitleleri yerinde bırakmayacaktır. Klinik tanı, meme inceleme çalışmaları ve sitolojik çalışmaların sonuçları ele alındığında bazı hekimleri kitleyi izlemeye başlayacaktır. Dolayısı ile nadirde olsa malignite tanısı geç konacaktır. Gerçek tedaviye karar vermeden önce ayrı bir işlem olarak lokal anestezi ile açık biyopsi tanıda oldukça güvenilirdir. İğne biyopsisi sonuçları tanı koydurucu değil veya tartışmalı olduğu zaman özellikle gereklidir.

Biyopsi; mamografik bulgulara rağmen dominant veya şüpheli kitlesi olan hastalarda uygulanmalıdır. Mamografi biyopsiden önce yapılmalı, bu arada diğer şüpheli alanlar ve karşı memede incelenmelidir. Mamografi klinik olarak var olan kanseri ortaya koyamadığı için hiç bir zaman biyopsinin yerini alamaz (özellikle fibrokistik değişiklikler olan genç hastalarda yoğunluğu fazla olan memelerde). Aslında mamografinin duyarlılığı hastanın yaşına tümörün mamografik görünümü, boyut ve lokalizasyonuna bağlı olarak %60 ile 90 arasında değişmektedir. Mamografi, memeleri daha dolgun olan genç kadınlarda mamografi ile malign kitlelerin en az %90’ının saptanabildiği yağlı memeye sahip olan yaşlı kadınlara göre daha az duyarlıdır. Özellikle kalsifikasyon olmayan küçük tümörleri özellikle dolgun memeleri olan kadınlarda saptamak daha güçtür. Mamografinin özgüllüğü palpe edilemeyen mamografik anomaliler için yaklaşık %30-40 ve klinik olarak saptanan habis kitleler için %85-90’dır. Xeromamografi son 20 yılda başarılı bir şekilde kullanılmakta ve mükemmel görüntüler elde edilmektedir. Öte yandan diğer tanısal film tekniklerine göre daha yüksek radyasyona maruz kalınır. Bu yüzden xeromamografi daha nadir kullanılmakta ve muhtemelen terk edilecektir. Screen-film mamografi ile xeromamografi ile elde edilen kadar yüksek kalitede görüntüler elde edilebilir. İyi bir teknik ve modern bir yöntem ile screen film mamografide 0. 2-0. 3 cGy total deri dozu yerine sadece 0. 02-0. 03 cGy meme ortası dozu ile elde edilir.

Tahminler yaklaşık 4 milyon Amerikalı kadının büyütme mamopilastisi yaptırdığını göstermektedir. Meme implantları genellikle pektoralis kasının altına yerleştirilir veya daha nadiren memenin subkutan dokusuna konur. İmplantların çoğu silikon jel veya serum fizyolojik ile doldurulan dış silikon kılıftan yapılmalıdır. Meme implantasyonlarının komplikasyonları sıktır. Hastaların yaklaşık %15-25’inde bazen implant ve kapsülünün çıkarılmasını gerektiren, ağrılı meme yapısını bozan, implant çevresinde skarlaşma ve kapsül kontraksiyonuna gelişir. İmplant rüptürü kadınların %5-10’unda oluşur ve kapsül çevresindeki jelin kanaması daha sıktır. Nisan 1992’de Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) silikon jel meme implantlarının güvenliğinin ve etkinliğinin oluşmadığı sonucuna vardı ve ilave preklinik ve klinik çalışmalara gerek olduğunu bildirdi. FDA implantları rüptüre olan semptomatik kadınlara bunun cerrahi olarak çıkarıp çıkarmak gerekmediği konusunda tartışmak için hekimleri ile görüşmelerini önerdiler. İlgili semptomları veya ruptür olmayınca implant çıkarılması genellikle gerekmez, çünkü çıkarma riski kalmalarının yaratacağı riskten fazla değildir. Silikon jel ve otoimmün hastalık arasındaki ilgi çok iyi belirlenememiştir. Silikon jel meme implantı olan hastalarda bağ dokusu hastalıklarının insidansının arttığını gösteren klinik veri yoktur, Mayo Klinikten yapılan retrospektif kohort çalışma silikon implantı olan kadınlarda otoimmün hastalıkların insidansının artmadığı gösterilmiştir. Otoimmün hastalığı düşündüren semptomları olan hastalar implan çıkarılmasının yarar ve zararlarını hekimleri ile tartışmalıdır. İmplantlar ve artmış meme kanseri insidansı arasındaki ilişki söz konusu değildir. Öte yandan silikon jel protezi olan herhangi bir hastada meme kanseri gelişebilir.

Endometriozis ve subfertilite arası ilişki genelde kabul edilir fakat bu bağlantıyı ifade eden çoğu çalışmalar retrospektif veya kesitsel analize dayanır.

Endometriozis orta derecede veya şiddetli ise, overleri içine almış ise ve oluşan adezyonlar tubo ovaryen motiliteyi ve yumurtanın tüp tarafından alınmasını bloke ediyorsa subfertilite ile bağlantılıdır.

Sayısız mekanizma (ovülasyon disfonksiyonu luteal yetmezlik, luteinize unruptured folikül sendromu, reküren abortus, değişen immünite ve intraperitoneal inflamasyon) ortaya konsa da, fertilite ve minimal veya hafif endometriozis ile ilişkisi hala tartışmalıdır.

Kontrollü retrospektif çalışmalarda endometriozisin; normal spontan düşük oranı %15-25 ile karşılaştırıldığında; %40’a varan artmış spontan düşük oranı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Spontan düşük oranının cerrahi tedaviden sonra düştüğü gibi tedavisiz de azaldığı rapor edilmiştir. Fakat hastalığın evresi ile düşük oranı arasında bir bağlantı bulunamamıştır. Endometriozisi olmayan fertil ve infertil kadınların kontrol olarak kullanıldığı bir başka çalışmada, değerlendirme öncesi infertil endometriozisli hastalarda artmış abortus oranı bulunurken tedavi sonrası bu durum ortadan kalkmıştır.

Bu bulgular endometriozisi olan hastalarda, değerlendirme öncesi yüksek abortus oranının saptanmasının bir seçim ikilemi sonucunda ortaya çıktığını düşündürmektedir. Çünkü endometriozisli infertil kadınla, endometriozisli fertil kadınlardan daha fazla bakıma ihtiyaç duyarlar. Tekrarlayan düşük olan endometriozisi olmayan infertil kadınlar veya adenomyozisli kadınların kontrol olarak kullandığı diğer retrospektif çalışmalar, endometriozisi olan hastalarda artmış, abortus oranını gösterememiştir.

Endokrinolojik Anomaliler: Endometriozis, anovülasyon, anormal foliküler gelişim, luteal yetmezlik, premenstrüel lekelenme, galaktore ve hiperprolaktinemi ile beraberdir. Yine de endometriozisi olan kadınlarda endokrinolojik anomaliler insidansının arttığına dair tatmin edici veriler yoktur.

Ekstrapelvik Endometriozis: Ekstrapelvik endometriozis, sıklıkla asemptomatik olduğu halde ağrı ve bir palpabl kitlenin, semptomların pelvis dışında siklik paternde ortaya çıkması ile süphelenilmelidir. İntestinal kanal tutulumu olan endometriozis (özellikle kolon ve rektum), ekstrapelvik hastalığın en sık izlenen yeridir ve abdominal, bel ağrısına, abdominal distansiyon, siklik kanama, konstipasyon ve obstrüksiyona sebep olabilir. Ureteral tutulum, obstrüksiyona yol açar ve siklik ağrı, disüri ve hematüri ile sonuçlanır. Pulmoner endometriozis pnömotoraks, hemotoraks ve mens sırasında hemoptizi ile manifest hale gelebilir. Umblikal endometriozisten bir hastada, umbilikal bölgede palpabl kitle, siklik ağrı durumunda şüphelenilmelidir.

Hafif hastalığı olan kadınlarda bazı çalışmalar, düşük spontan aylık fekundite oranı (MFR) bildirmiştir bu da total gebelik sayısının, gebeliğe maruz olunduğu ay sayısına bölünmesi ile bulunur (Örnek %5-11 normal fertil popülasyonla karşılaştırıldığında %25).

Donör semeniyle artifisiyel inseminasyon kullanan, diğer çalışmalar MFR’nin minimal ve hafif endometriozisli kadınlarda ya azaldığını (%4) veya normal (%20) kaldığını bildirmiştir. Spontan minimal endometriozisli babun maymunlarında fertilite azalmaz. Kadınlarda prospektif kontrollü çalışmaların yokluğu nedeni ile peritoneal endometriozis varlığının infertilite ile direkt korelasyonu açık değildir.

Endometriozisli bir çok kadında klinik inceleme sırasında hiçbir anormallik saptanmaz. Vulva, vajen ve serviks endometriozisinin herhangi bir bulgusu yönünden incelenmelidir. Endometriozis bu bölgelerde nadir olmasına rağmen (epizyo skarı) bu yapılmalıdır. Diğer olası endometriozis bulguları, uterosakral veya cul-de-sacta nodularite, rektovajinal septumda ağrılı şişme ve unilateral (kistik) ovaryen büyümedir. Daha ileri hastalıkta uterus sık olarak fikse retroverttir ve over ve fallop tüplerinin mobilitesi azalmıştır. Cul-de-sac ve rektovajinal septumda derin infiltratif endometriozis (periton altında 5mm.den daha derin) kanıtı,

mens sırasında araştırılmalıdır. Klinik incelemenin negatif sonuçları olabilir. Bu nedenle endometriozis tanısı laparaskopik olarak süphelenilen lezyonlardan biyopsi ile her zaman konfirme edilmelidir. Ultrason, kompüterize tomografi (CT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ek ve doğrulayıcı bilgi sağlamada kullanılabilir fakat primer tanı amacıyla kullanılamaz.

CA125: Endometriozisin tanısı için elde bir kan testi mevcut değildir. Çölemik epitel derivelerinde bulunun ve en sıklıkla müsinöz olmayan epitelyal ovaryen karsinomalarda bulunan bir marker olan CA125 düzeyleri orta ve ciddi endometriozisi bulunan kadınlarda belirgin olarak yüksek ve minimal ve hafif endometriozisi olanlarda normal olarak bulunmuştur.

Klinik Sunum: Gebe kalmada zorluğu, ağrılı adet görmesi ve cinsel ilişkide ağrısı veya uzun süredir kasık ağrısı olan kadınlarda endometriozisten şüphelenilmelidir. Yine de endometriozis asemptomatik olabilir.

Ağrı: Erişkin kadında eğer ağrılı mens yıllardan sonra başlamışsa, bu durum endometriozisi çağrıştırmalıdır. Ağrı sıklıkla adet kanamasından önce başlar ve menstrüel periyod boyunca devam eder. Adolesonlarda ağrı, menarş sonrası ağrısız mens intervali olmadan mevcuttur. Ağrının yayılımı değişkendir fakat çoğu zaman çift taraflıdır.

Lokal semptomlar rektal, ureteral ve mesane tutulumundan kaynaklanabilir. Aşağı bel ağrısı oluşabilir. Çoğu çalışmalar endometriozis şiddeti ile pelvik ağrının derecesi arasında bir korelasyon saptamada başarısız olmuştur. Yaygın hastalığı olan bazı hastalar ağrı duymazken sadece minimal hastalığı olan hastalar şiddetli ile pelvik ağrıdan şikayet edebilir. Şiddetli pelvik ağrı ve disparoni, derin infiltre subperitoneal endometriozisle beraberdir. Endometriozisli hastalarda, ağrıya neden olan olası mekanizma, lokal peritoneal inflamasyon, doku hasarı ile beraber olan derin infiltrasyon, adezyon formasyonu, fibrotik kalınlaşma ve endometriotik implantlarda menstrüel kanın birikmesi; dokuların fizyolojik hareketine bağlı ağrılı traksiyona yol açar.

Diagnostik laparoskopi sırasında pelvik ve abdominal kavite endometriozis varlığı açısından sistemik olarak araştırılmalıdır. Bu inspeksiyon ve barsak, mesane, uterus, tüpler, overler, cul-de-sac ve broad ligamentin künt bir prob ile palpasyonunu kapsamalıdır.

Laparoskopideki karakteristik bulgular peritonun serozal yüzeyinde tipik (barut yanığı) lezyonlar içerir. Bunlar siyah, koyu kahverengi veya mavimsi nodüller veya değişken derecede fibrozis ile çevrili eski hemoraji içeren küçük kistlerdir. Endometriozis kırmızı implantlar (peteşiel, veziküler, polipoid, hemorajik, alev benzeri) seröz veya berrak veziküller, beyaz plaklar veya skarlaşma, sarı kahverengi peritoneal diskolorasyon ve subovarian adezyonları kapsayan lezyonlar şeklinde ortaya çıkabilir.

Laparoskopik izlenimin histolojik konfirmasyonu sadece atipik lezyonlar için değil aynı zamanda vakaların %24’ünde histolojik olarak negatif olarak rapor edilen tipik lezyonlar içinde endometriozis tanısı yönünden gereklidir. Derin endometriozisin hafif formları endometriotik lezyonun altında palpasyon ile veya görünüm olarak normal periteneum altında palpable kitlenin bulunması ile özellikle posterior cul-de-sac da saptanabilir. Ovaryen endometriozis tanısı her iki overin bütün yüzeylerinin dikkatli inspeksiyonu ile hızlandırılabilir, ileri derecede hastalık durumunda adezyonların mevcutiyetinde bu işlem zor olabilir. Süperfisyel ovaryen endometrioziste, lezyonlar hem tipik hemde küçüktür. Büyük ovaryen endometriotik kistler (endometrioma) sıklıkla overin ön yüzünde lokalize olur ve retraksiyon, pigmentasyon ve posterior peritona adezyonile beraberdir. Bu ovaryen endometriotik kistler kalın, visköz koyu kahverengi sıvı (çukulata mayi) içerir, bu önceki intraovaryen hemorajiden kaynaklanan hemosiderinden oluşur. Bu sıvı hemorajik korpus luteum kistleri veya neoplastik kistlerde de bulunabileceği için biopsi, tercihen histolojik teyid için ovaryen kistin çıkarılması gerekebilir.

Endometriozisi önlemek için hiçbir strateji, tek başına başarılı olamaz. Erken yaşta aerobik aktiviteye başlayan kadınlarda endometriozis insidansında azalma rapor edilmesine rağmen , egzersizin olası koruyucu etkisi tam olarak araştırılmamıştır. Klinik profilden (subfertilite, ağrı, asemptomatik) bağımsız olarak endometriozis tedavisine başlamalıdır. Çünkü tanı konduktan bir sene içinde hastaların üçte ikisinde endometriozis ilerleme eğilimindedir ve hangi hastlarda ilerleme olacağını tahmin etmek mümkün değildir. Şansızlık eseri endometriotik implantların cerrahi veya medikal tedavi ile eliminasyonu sadece geçici rahatlama sağlar. Bu nedenle amaç, endometriotik lezyonları elimine etmektir ve daha önemlisi hastalıkla sıklıkla beraber olan sekeli (ağrı ve subfertilite) tedavi etmektir.

Ağrı: Progestinler, danazol, gestrinone vaya GnRH agonistleri ile medikal tedavinin endometriozisle beraber olan ağrıyı tedavi etmede efektif olduğu birçok prospektif, randomize plasebo-kontrollü çift-kör çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yayınlanan çalışmalara dayanarak medroksiprogesteron asetat, danazol, gestrinone ve GnRH agonistlerinin laparoskopik olarak saptanmış hastalığın rezolüsyonunda ve ağrının ortadan kaldırılmasında benzer etkinliği bulunduğu görülmektedir. İnkomplet cerrahi rezeksiyon yapılan ve persiste eden ağrısı olan hastalarda postoperatif medikal tedavi gerekebilir. Tedavi en az 3-6 ay sürmeli ve endometriozisin tekrar ortaya çıkışına bağlı olabilecek ağrının ortadan kalkmasının, kısa süreli olabileceği bilinmelidir. Medikal tedavinin cerrahi tedaviye dezavantajları, hormon preparatlarının yüksek maliyeti, yüksek yan etki prevalansı ve yüksek endometriozis rekürrens oranıdır.

Subfertilite: Konsepsiyon, çikolata kisti medikal tedavisi sırasında ya imkansız ya da kontrendikedir. Minimal ve hafif derece endometriozisin medikal tedavisinin, bekle gör yaklaşımına göre daha iyi gebelik şansı yarattığına dair kanıt yoktur.

Rekürrens: Endometriozis eğer tam bir cerrahi uygulanmadı ise yeniden ortaya çıkma eğilimindedir. Rekürrens oranı her yıl için yaklaşık %5-20, buda 5yıl sonrası için %40’lık bir kümülatif orana ulaşır. Değişik GnRH agonistleri ile tedaviden 5yıl sonra kadınlarda bildirilen rekürrens oranı minimal hastalık için %37 ve ciddi hastalık için %74’tür. GnRH agonistleri ve danazol ile endometriozisle bağlantılı pelvik ağrı için tedavi edilen kadınlarda endometriozis rekürrens oranı benzerdir. Eşlik eden ağrı semptomları tedavinin kesilmesinden sonra sıklıkla geri döner. Görülebilen endometriotik lezyonların tam olarak laparoskopik eksizyonu ile tedavi edilen her 5hastadan birinde ağrı beş yıl içinde tekrar ortaya çıkacaktır.

Asiste Reprodüktif Teknoloji (Yardımla Üreme Teknikleri) : Minimal ve hafif endometriozisi olan hastalarda infertilite spesifik olmayan siklus fekundite hızlandırımı, intrauterin inseminasyon ile beraber kontrollü ovaryen hiperstimülasyon, gamet intrafallopian transfer (GIFT) ve invitro fertilizasyon (IVF) ile tedavi edilebilir.

Endometriozisli hastalarda GIFT kullanımı, IVF’ye (%14) göre daha yüksek aylık fekundite oranı (%25) ile sonuçlandığı rapor edilmiştir. Fakat bu farklılık seçicilik ikilemine bağlı olabilir. Çünkü daha hafif endometriozis formu olanlarda daha çok GIFT tedavisi tercih edilirken, IVF daha ileri hastalık için elde tutulmuştur. Bir çalışmada primer tanısı endometriozis olan hastalarda GIFT gebelik oranı, uygulanmamış kontrollere göre daha düşüktür.

İnfertilitenin Önlenmesi: O an için gebelik isteği bulunmayan genç bir kadında insidental olarak minimal ve hafif endometriozis bulunması sık rastlanan klinik bir problemdir. Hafif hastalık tanı esnasında implantların cerrahi olarak çıkarılması ve takiben rekürrensi önlenmesi amacı ile siklik düşük doz kombine oral kontraseptif ile tedavi edilebilir. Daha ileri hastalık 6 ay boyunca medikal olarak tedavi edilebilir. Takiben hastalığın progresyonunu engellemek için siklik veya devamlı oral kontraseptifler kullanılabilir.

Endometriozisi olan çoğu kadında üreme fonksiyonun muhafazası amaçlanır. Bu nedenle en az invaziv ve en az maliyeti olan efektif yöntem kullanılmalıdır. Çoğu kadında laparoskopi kullanılabilir ve bu teknik maliyeti, morbiditeyi ve postoperatif adezyon rekürrens olasılığını azaltır. İleri evre hastalığı olan hastalarda ve fertilitenin korunmasının artık gerekli olmadıgı hastalarda laparotomi yararlıdır.

Endometriozis lezyonları, laparoskopi sırasında bipolar koagülasyon ve lazer ile çıkarılabilir. Karbondioksit lazer tercih edilen bir metoddur çünkü minimal termal hasara yol açar. Tedavinin amacı tüm görülebilen endometriotik lezyonları ve beraberindeki adezyonları eksize etmek veya koagüle etmek ve normal anatomiyi restore etmektir. Yüzeyel ovaryen lezyonlar vaporize edilebilir. Küçük ovaryen endometrioziste (<3cm) aspire edilebilir, irrige edilebilirve intrakistik lezyonlar için ovaryen kistoskopi ile inspekte edilebilir, kistin mukozal döşemesini harabiyete uğratmak için iç duvar vaporize edilebilir. Büyük (>3 cm çapta) ovaryen endometriomada aspire edilmeli, takip eden insizyonla, ovaryen korteksten kist duvarı çıkarılmalıdır. Rekkürrensi önlemek için endometriomanın kist duvarı çıkarılmalı ve normal ovaryen doku korunmalıdır. Bir overin onda biri kadar küçük bölümü, fonksiyon ve fertiliteyi korumak için yeterlidir.

Ciddi endometriozisi olan hastalarda 3 aylık medikal tedavi ile vaskülarizasyon ve nodüler boyutta azalma sağlandıktan sonra cerrahi tedavi önerilmektedir. Oferektomi veya total histerektomi gibi radikal işlemler sadece ciddi durumlarda endikedir veya laparoskopik daha sık olarak laparotomi ile yapılabilir. Bilateral ooferektomi sonrası, östrojen ile postoperatif hormon replasmanı gereklidir ve rezidüel endometriozisin yenileyerek büyüme riski ihmal edilebilir düzeydedir. Bu riski düşürmek için tedavi sonrası üç aya kadar hormon replasman tedavisini bekletmek gerekir. Bu rejime progestinlerin eklenmesi endometriumu korur. Karşılanmamış östrojen ile tedavi edilen kadınlarda kalan endometriotik lezyonlardan kaynaklandığı düşünülen bazı adenokarsinoma vakaları rapor edilmiştir.

Ağrı : Endometriozis ve ağrısı olan hastalarda, cerrahi tedavi sonuçları kişilik, depresyon ve evlilik ve seksüel problemlerle alakalı birçok psikolojik faktörden etkilenir. Cerrahi tedaviye belirgin plasebo cevap vardır. Endometriozisin tam olarak çıkarılmadığı diagnostik laparoskopi ile hastaların %50’sinde ağrı ortadan kalkabilir. Benzer sonuçlar, oral plasebo kullanılarak da elde edilmiştir. Bazı bildirilerde lazer laparoskopi ile düşük morbidite ile hastaların %60-80’inde ağrının ortadan kalktığı belirtilirken hiç biri prospektif veya kontrollü değildir ve tedavi etkinliği açısından bir sonuca varmaya yeterli olmamaktadır. Prospektif, kontrollü, randomize, çift kör çalışmada cerrahi tedavi, hafif ve orta derece endometriozis tedavisinden sonra 6 aylık ekspektan tedavinin üstünlüğü gösterilmiştir. Lazer ile tedavi edilen hafif ve orta dereceli hastalığı olan hastalarda %74 ağrıda rahatlama sağlanmıştır. Minimal hastalıklı kadınlarda tedavi daha az efektiftir. Operatif veya lazer komplikasyonları rapor edilmemiştir. Ciddi hastalığı olan hastalar dahil edilmemiştir çünkü medikal tedaviye cevap vermeyen hastaların%80’inde cerrahinin ağrıyı geçirdiği daha önce gösterilmiştir. Bu sonuçlar, lazer laparoskopisinin hafif ve ciddi endometriozisle beraber olan ağrının tedavisinde efektif olduğunu düşündürmektedir. Minimal endometriozisli kadınlarda lazer tedavisi hastalığın ilerlemesini sınırlayabilir.

Subfertilite Endometriozis pelviste mekanik distorsiyona yol açtığında, normal pelvik anatomi rekonstrüksiyonu elde edilebiliyorsa, cerrahi uygulanmalıdır. İnfertiliteyi ortadan kaldıran cerrahinin başarısı endometriozis şiddeti ile direkt ilişkilidir. Orta derecede hastalığın tedavisi %60 gebelik başarısı ile beraberdir ve ciddi hastalık tedavisinde başarı oranı %35’tir. Danazol GnRH agonistleri veya progestinlerle preoperatif tedavi, ileri evre hastalığı olan bireylerde endometriozis yaygınlığını azaltmada faydalı olabilir. Postoperatif cerrahi tedavi nadiren endikedir. Çünkü gebeliği önler ve konservatif cerrahi tedavi sonrası ilk 6-12 ayda en yüksek gebelik oranı izlenir. Eğer gebelik cerrahi sonrası 2yıl içinde oluşmazsa takip eden sürede fertilitede çok az şans vardır.

Minimal ve orta derece endometriozisi olan infertil kadınların cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Minimal veya hafif endometriozisi olan kadınların 5yıl sonrası gebelik oranı %90’dır. Endometriozisi olmayan kadınlarda bildirilen %93 oranı ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Minimal ve hafif hastalıklı hastalarda endometriozisin laparoskopik destrüksiyonunun fertiliteyi düzeltebildiği tüm yazarlarca olmasa da, bazı yazarlar tarafından bildirilmiştir. Ekspektan management ile laparoskopik cerrahi sonrası ilk 6-12 ay süresince MFR daha yüksek olması olasıdır. Aylık fekundite oranları ve hayat tablosu analizini kullananlarda yapılan çalışmaların hiçbirinde , minimal ve hafif endometriozisli kadınlarda konservatif cerrahinin , ekspektan tedavinin üstünlüğü gösterilememiştir. Peritoneal endomertiozisin cerrahi olarak çıkarılması ilerlemeyi önlemede etkilidir. Çünkü medikal tedaviye rağmen cerrahi sonrası endometriozis rekürrens oranı düşüktür. Yine de bu tedavinin fertiliteyi iyileştirebileceği kesin kanıtlanmamıştır ve postoperatif adezyon gelişme riskine sahiptir.