Endometriozis

Endometriozis ve subfertilite arası ilişki genelde kabul edilir fakat bu bağlantıyı ifade eden çoğu çalışmalar retrospektif veya kesitsel analize dayanır.

Endometriozis orta derecede veya şiddetli ise, overleri içine almış ise ve oluşan adezyonlar tubo ovaryen motiliteyi ve yumurtanın tüp tarafından alınmasını bloke ediyorsa subfertilite ile bağlantılıdır.

Sayısız mekanizma (ovülasyon disfonksiyonu luteal yetmezlik, luteinize unruptured folikül sendromu, reküren abortus, değişen immünite ve intraperitoneal inflamasyon) ortaya konsa da, fertilite ve minimal veya hafif endometriozis ile ilişkisi hala tartışmalıdır.

Kontrollü retrospektif çalışmalarda endometriozisin; normal spontan düşük oranı %15-25 ile karşılaştırıldığında; %40’a varan artmış spontan düşük oranı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Spontan düşük oranının cerrahi tedaviden sonra düştüğü gibi tedavisiz de azaldığı rapor edilmiştir. Fakat hastalığın evresi ile düşük oranı arasında bir bağlantı bulunamamıştır. Endometriozisi olmayan fertil ve infertil kadınların kontrol olarak kullanıldığı bir başka çalışmada, değerlendirme öncesi infertil endometriozisli hastalarda artmış abortus oranı bulunurken tedavi sonrası bu durum ortadan kalkmıştır.

Bu bulgular endometriozisi olan hastalarda, değerlendirme öncesi yüksek abortus oranının saptanmasının bir seçim ikilemi sonucunda ortaya çıktığını düşündürmektedir. Çünkü endometriozisli infertil kadınla, endometriozisli fertil kadınlardan daha fazla bakıma ihtiyaç duyarlar. Tekrarlayan düşük olan endometriozisi olmayan infertil kadınlar veya adenomyozisli kadınların kontrol olarak kullandığı diğer retrospektif çalışmalar, endometriozisi olan hastalarda artmış, abortus oranını gösterememiştir.

Endokrinolojik Anomaliler: Endometriozis, anovülasyon, anormal foliküler gelişim, luteal yetmezlik, premenstrüel lekelenme, galaktore ve hiperprolaktinemi ile beraberdir. Yine de endometriozisi olan kadınlarda endokrinolojik anomaliler insidansının arttığına dair tatmin edici veriler yoktur.

Ekstrapelvik Endometriozis: Ekstrapelvik endometriozis, sıklıkla asemptomatik olduğu halde ağrı ve bir palpabl kitlenin, semptomların pelvis dışında siklik paternde ortaya çıkması ile süphelenilmelidir. İntestinal kanal tutulumu olan endometriozis (özellikle kolon ve rektum), ekstrapelvik hastalığın en sık izlenen yeridir ve abdominal, bel ağrısına, abdominal distansiyon, siklik kanama, konstipasyon ve obstrüksiyona sebep olabilir. Ureteral tutulum, obstrüksiyona yol açar ve siklik ağrı, disüri ve hematüri ile sonuçlanır. Pulmoner endometriozis pnömotoraks, hemotoraks ve mens sırasında hemoptizi ile manifest hale gelebilir. Umblikal endometriozisten bir hastada, umbilikal bölgede palpabl kitle, siklik ağrı durumunda şüphelenilmelidir.

Hafif hastalığı olan kadınlarda bazı çalışmalar, düşük spontan aylık fekundite oranı (MFR) bildirmiştir bu da total gebelik sayısının, gebeliğe maruz olunduğu ay sayısına bölünmesi ile bulunur (Örnek %5-11 normal fertil popülasyonla karşılaştırıldığında %25).

Donör semeniyle artifisiyel inseminasyon kullanan, diğer çalışmalar MFR’nin minimal ve hafif endometriozisli kadınlarda ya azaldığını (%4) veya normal (%20) kaldığını bildirmiştir. Spontan minimal endometriozisli babun maymunlarında fertilite azalmaz. Kadınlarda prospektif kontrollü çalışmaların yokluğu nedeni ile peritoneal endometriozis varlığının infertilite ile direkt korelasyonu açık değildir.

Endometriozisli bir çok kadında klinik inceleme sırasında hiçbir anormallik saptanmaz. Vulva, vajen ve serviks endometriozisinin herhangi bir bulgusu yönünden incelenmelidir. Endometriozis bu bölgelerde nadir olmasına rağmen (epizyo skarı) bu yapılmalıdır. Diğer olası endometriozis bulguları, uterosakral veya cul-de-sacta nodularite, rektovajinal septumda ağrılı şişme ve unilateral (kistik) ovaryen büyümedir. Daha ileri hastalıkta uterus sık olarak fikse retroverttir ve over ve fallop tüplerinin mobilitesi azalmıştır. Cul-de-sac ve rektovajinal septumda derin infiltratif endometriozis (periton altında 5mm.den daha derin) kanıtı,

mens sırasında araştırılmalıdır. Klinik incelemenin negatif sonuçları olabilir. Bu nedenle endometriozis tanısı laparaskopik olarak süphelenilen lezyonlardan biyopsi ile her zaman konfirme edilmelidir. Ultrason, kompüterize tomografi (CT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ek ve doğrulayıcı bilgi sağlamada kullanılabilir fakat primer tanı amacıyla kullanılamaz.

CA125: Endometriozisin tanısı için elde bir kan testi mevcut değildir. Çölemik epitel derivelerinde bulunun ve en sıklıkla müsinöz olmayan epitelyal ovaryen karsinomalarda bulunan bir marker olan CA125 düzeyleri orta ve ciddi endometriozisi bulunan kadınlarda belirgin olarak yüksek ve minimal ve hafif endometriozisi olanlarda normal olarak bulunmuştur.

Klinik Sunum: Gebe kalmada zorluğu, ağrılı adet görmesi ve cinsel ilişkide ağrısı veya uzun süredir kasık ağrısı olan kadınlarda endometriozisten şüphelenilmelidir. Yine de endometriozis asemptomatik olabilir.

Ağrı: Erişkin kadında eğer ağrılı mens yıllardan sonra başlamışsa, bu durum endometriozisi çağrıştırmalıdır. Ağrı sıklıkla adet kanamasından önce başlar ve menstrüel periyod boyunca devam eder. Adolesonlarda ağrı, menarş sonrası ağrısız mens intervali olmadan mevcuttur. Ağrının yayılımı değişkendir fakat çoğu zaman çift taraflıdır.

Lokal semptomlar rektal, ureteral ve mesane tutulumundan kaynaklanabilir. Aşağı bel ağrısı oluşabilir. Çoğu çalışmalar endometriozis şiddeti ile pelvik ağrının derecesi arasında bir korelasyon saptamada başarısız olmuştur. Yaygın hastalığı olan bazı hastalar ağrı duymazken sadece minimal hastalığı olan hastalar şiddetli ile pelvik ağrıdan şikayet edebilir. Şiddetli pelvik ağrı ve disparoni, derin infiltre subperitoneal endometriozisle beraberdir. Endometriozisli hastalarda, ağrıya neden olan olası mekanizma, lokal peritoneal inflamasyon, doku hasarı ile beraber olan derin infiltrasyon, adezyon formasyonu, fibrotik kalınlaşma ve endometriotik implantlarda menstrüel kanın birikmesi; dokuların fizyolojik hareketine bağlı ağrılı traksiyona yol açar.

Diagnostik laparoskopi sırasında pelvik ve abdominal kavite endometriozis varlığı açısından sistemik olarak araştırılmalıdır. Bu inspeksiyon ve barsak, mesane, uterus, tüpler, overler, cul-de-sac ve broad ligamentin künt bir prob ile palpasyonunu kapsamalıdır.

Laparoskopideki karakteristik bulgular peritonun serozal yüzeyinde tipik (barut yanığı) lezyonlar içerir. Bunlar siyah, koyu kahverengi veya mavimsi nodüller veya değişken derecede fibrozis ile çevrili eski hemoraji içeren küçük kistlerdir. Endometriozis kırmızı implantlar (peteşiel, veziküler, polipoid, hemorajik, alev benzeri) seröz veya berrak veziküller, beyaz plaklar veya skarlaşma, sarı kahverengi peritoneal diskolorasyon ve subovarian adezyonları kapsayan lezyonlar şeklinde ortaya çıkabilir.

Laparoskopik izlenimin histolojik konfirmasyonu sadece atipik lezyonlar için değil aynı zamanda vakaların %24’ünde histolojik olarak negatif olarak rapor edilen tipik lezyonlar içinde endometriozis tanısı yönünden gereklidir. Derin endometriozisin hafif formları endometriotik lezyonun altında palpasyon ile veya görünüm olarak normal periteneum altında palpable kitlenin bulunması ile özellikle posterior cul-de-sac da saptanabilir. Ovaryen endometriozis tanısı her iki overin bütün yüzeylerinin dikkatli inspeksiyonu ile hızlandırılabilir, ileri derecede hastalık durumunda adezyonların mevcutiyetinde bu işlem zor olabilir. Süperfisyel ovaryen endometrioziste, lezyonlar hem tipik hemde küçüktür. Büyük ovaryen endometriotik kistler (endometrioma) sıklıkla overin ön yüzünde lokalize olur ve retraksiyon, pigmentasyon ve posterior peritona adezyonile beraberdir. Bu ovaryen endometriotik kistler kalın, visköz koyu kahverengi sıvı (çukulata mayi) içerir, bu önceki intraovaryen hemorajiden kaynaklanan hemosiderinden oluşur. Bu sıvı hemorajik korpus luteum kistleri veya neoplastik kistlerde de bulunabileceği için biopsi, tercihen histolojik teyid için ovaryen kistin çıkarılması gerekebilir.

Endometriozisi önlemek için hiçbir strateji, tek başına başarılı olamaz. Erken yaşta aerobik aktiviteye başlayan kadınlarda endometriozis insidansında azalma rapor edilmesine rağmen , egzersizin olası koruyucu etkisi tam olarak araştırılmamıştır. Klinik profilden (subfertilite, ağrı, asemptomatik) bağımsız olarak endometriozis tedavisine başlamalıdır. Çünkü tanı konduktan bir sene içinde hastaların üçte ikisinde endometriozis ilerleme eğilimindedir ve hangi hastlarda ilerleme olacağını tahmin etmek mümkün değildir. Şansızlık eseri endometriotik implantların cerrahi veya medikal tedavi ile eliminasyonu sadece geçici rahatlama sağlar. Bu nedenle amaç, endometriotik lezyonları elimine etmektir ve daha önemlisi hastalıkla sıklıkla beraber olan sekeli (ağrı ve subfertilite) tedavi etmektir.

Ağrı: Progestinler, danazol, gestrinone vaya GnRH agonistleri ile medikal tedavinin endometriozisle beraber olan ağrıyı tedavi etmede efektif olduğu birçok prospektif, randomize plasebo-kontrollü çift-kör çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yayınlanan çalışmalara dayanarak medroksiprogesteron asetat, danazol, gestrinone ve GnRH agonistlerinin laparoskopik olarak saptanmış hastalığın rezolüsyonunda ve ağrının ortadan kaldırılmasında benzer etkinliği bulunduğu görülmektedir. İnkomplet cerrahi rezeksiyon yapılan ve persiste eden ağrısı olan hastalarda postoperatif medikal tedavi gerekebilir. Tedavi en az 3-6 ay sürmeli ve endometriozisin tekrar ortaya çıkışına bağlı olabilecek ağrının ortadan kalkmasının, kısa süreli olabileceği bilinmelidir. Medikal tedavinin cerrahi tedaviye dezavantajları, hormon preparatlarının yüksek maliyeti, yüksek yan etki prevalansı ve yüksek endometriozis rekürrens oranıdır.

Subfertilite: Konsepsiyon, çikolata kisti medikal tedavisi sırasında ya imkansız ya da kontrendikedir. Minimal ve hafif derece endometriozisin medikal tedavisinin, bekle gör yaklaşımına göre daha iyi gebelik şansı yarattığına dair kanıt yoktur.

Rekürrens: Endometriozis eğer tam bir cerrahi uygulanmadı ise yeniden ortaya çıkma eğilimindedir. Rekürrens oranı her yıl için yaklaşık %5-20, buda 5yıl sonrası için %40’lık bir kümülatif orana ulaşır. Değişik GnRH agonistleri ile tedaviden 5yıl sonra kadınlarda bildirilen rekürrens oranı minimal hastalık için %37 ve ciddi hastalık için %74’tür. GnRH agonistleri ve danazol ile endometriozisle bağlantılı pelvik ağrı için tedavi edilen kadınlarda endometriozis rekürrens oranı benzerdir. Eşlik eden ağrı semptomları tedavinin kesilmesinden sonra sıklıkla geri döner. Görülebilen endometriotik lezyonların tam olarak laparoskopik eksizyonu ile tedavi edilen her 5hastadan birinde ağrı beş yıl içinde tekrar ortaya çıkacaktır.

Asiste Reprodüktif Teknoloji (Yardımla Üreme Teknikleri) : Minimal ve hafif endometriozisi olan hastalarda infertilite spesifik olmayan siklus fekundite hızlandırımı, intrauterin inseminasyon ile beraber kontrollü ovaryen hiperstimülasyon, gamet intrafallopian transfer (GIFT) ve invitro fertilizasyon (IVF) ile tedavi edilebilir.

Endometriozisli hastalarda GIFT kullanımı, IVF’ye (%14) göre daha yüksek aylık fekundite oranı (%25) ile sonuçlandığı rapor edilmiştir. Fakat bu farklılık seçicilik ikilemine bağlı olabilir. Çünkü daha hafif endometriozis formu olanlarda daha çok GIFT tedavisi tercih edilirken, IVF daha ileri hastalık için elde tutulmuştur. Bir çalışmada primer tanısı endometriozis olan hastalarda GIFT gebelik oranı, uygulanmamış kontrollere göre daha düşüktür.

İnfertilitenin Önlenmesi: O an için gebelik isteği bulunmayan genç bir kadında insidental olarak minimal ve hafif endometriozis bulunması sık rastlanan klinik bir problemdir. Hafif hastalık tanı esnasında implantların cerrahi olarak çıkarılması ve takiben rekürrensi önlenmesi amacı ile siklik düşük doz kombine oral kontraseptif ile tedavi edilebilir. Daha ileri hastalık 6 ay boyunca medikal olarak tedavi edilebilir. Takiben hastalığın progresyonunu engellemek için siklik veya devamlı oral kontraseptifler kullanılabilir.

Endometriozisi olan çoğu kadında üreme fonksiyonun muhafazası amaçlanır. Bu nedenle en az invaziv ve en az maliyeti olan efektif yöntem kullanılmalıdır. Çoğu kadında laparoskopi kullanılabilir ve bu teknik maliyeti, morbiditeyi ve postoperatif adezyon rekürrens olasılığını azaltır. İleri evre hastalığı olan hastalarda ve fertilitenin korunmasının artık gerekli olmadıgı hastalarda laparotomi yararlıdır.

Endometriozis lezyonları, laparoskopi sırasında bipolar koagülasyon ve lazer ile çıkarılabilir. Karbondioksit lazer tercih edilen bir metoddur çünkü minimal termal hasara yol açar. Tedavinin amacı tüm görülebilen endometriotik lezyonları ve beraberindeki adezyonları eksize etmek veya koagüle etmek ve normal anatomiyi restore etmektir. Yüzeyel ovaryen lezyonlar vaporize edilebilir. Küçük ovaryen endometrioziste (<3cm) aspire edilebilir, irrige edilebilirve intrakistik lezyonlar için ovaryen kistoskopi ile inspekte edilebilir, kistin mukozal döşemesini harabiyete uğratmak için iç duvar vaporize edilebilir. Büyük (>3 cm çapta) ovaryen endometriomada aspire edilmeli, takip eden insizyonla, ovaryen korteksten kist duvarı çıkarılmalıdır. Rekkürrensi önlemek için endometriomanın kist duvarı çıkarılmalı ve normal ovaryen doku korunmalıdır. Bir overin onda biri kadar küçük bölümü, fonksiyon ve fertiliteyi korumak için yeterlidir.

Ciddi endometriozisi olan hastalarda 3 aylık medikal tedavi ile vaskülarizasyon ve nodüler boyutta azalma sağlandıktan sonra cerrahi tedavi önerilmektedir. Oferektomi veya total histerektomi gibi radikal işlemler sadece ciddi durumlarda endikedir veya laparoskopik daha sık olarak laparotomi ile yapılabilir. Bilateral ooferektomi sonrası, östrojen ile postoperatif hormon replasmanı gereklidir ve rezidüel endometriozisin yenileyerek büyüme riski ihmal edilebilir düzeydedir. Bu riski düşürmek için tedavi sonrası üç aya kadar hormon replasman tedavisini bekletmek gerekir. Bu rejime progestinlerin eklenmesi endometriumu korur. Karşılanmamış östrojen ile tedavi edilen kadınlarda kalan endometriotik lezyonlardan kaynaklandığı düşünülen bazı adenokarsinoma vakaları rapor edilmiştir.

Ağrı : Endometriozis ve ağrısı olan hastalarda, cerrahi tedavi sonuçları kişilik, depresyon ve evlilik ve seksüel problemlerle alakalı birçok psikolojik faktörden etkilenir. Cerrahi tedaviye belirgin plasebo cevap vardır. Endometriozisin tam olarak çıkarılmadığı diagnostik laparoskopi ile hastaların %50’sinde ağrı ortadan kalkabilir. Benzer sonuçlar, oral plasebo kullanılarak da elde edilmiştir. Bazı bildirilerde lazer laparoskopi ile düşük morbidite ile hastaların %60-80’inde ağrının ortadan kalktığı belirtilirken hiç biri prospektif veya kontrollü değildir ve tedavi etkinliği açısından bir sonuca varmaya yeterli olmamaktadır. Prospektif, kontrollü, randomize, çift kör çalışmada cerrahi tedavi, hafif ve orta derece endometriozis tedavisinden sonra 6 aylık ekspektan tedavinin üstünlüğü gösterilmiştir. Lazer ile tedavi edilen hafif ve orta dereceli hastalığı olan hastalarda %74 ağrıda rahatlama sağlanmıştır. Minimal hastalıklı kadınlarda tedavi daha az efektiftir. Operatif veya lazer komplikasyonları rapor edilmemiştir. Ciddi hastalığı olan hastalar dahil edilmemiştir çünkü medikal tedaviye cevap vermeyen hastaların%80’inde cerrahinin ağrıyı geçirdiği daha önce gösterilmiştir. Bu sonuçlar, lazer laparoskopisinin hafif ve ciddi endometriozisle beraber olan ağrının tedavisinde efektif olduğunu düşündürmektedir. Minimal endometriozisli kadınlarda lazer tedavisi hastalığın ilerlemesini sınırlayabilir.

Subfertilite Endometriozis pelviste mekanik distorsiyona yol açtığında, normal pelvik anatomi rekonstrüksiyonu elde edilebiliyorsa, cerrahi uygulanmalıdır. İnfertiliteyi ortadan kaldıran cerrahinin başarısı endometriozis şiddeti ile direkt ilişkilidir. Orta derecede hastalığın tedavisi %60 gebelik başarısı ile beraberdir ve ciddi hastalık tedavisinde başarı oranı %35’tir. Danazol GnRH agonistleri veya progestinlerle preoperatif tedavi, ileri evre hastalığı olan bireylerde endometriozis yaygınlığını azaltmada faydalı olabilir. Postoperatif cerrahi tedavi nadiren endikedir. Çünkü gebeliği önler ve konservatif cerrahi tedavi sonrası ilk 6-12 ayda en yüksek gebelik oranı izlenir. Eğer gebelik cerrahi sonrası 2yıl içinde oluşmazsa takip eden sürede fertilitede çok az şans vardır.

Minimal ve orta derece endometriozisi olan infertil kadınların cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Minimal veya hafif endometriozisi olan kadınların 5yıl sonrası gebelik oranı %90’dır. Endometriozisi olmayan kadınlarda bildirilen %93 oranı ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Minimal ve hafif hastalıklı hastalarda endometriozisin laparoskopik destrüksiyonunun fertiliteyi düzeltebildiği tüm yazarlarca olmasa da, bazı yazarlar tarafından bildirilmiştir. Ekspektan management ile laparoskopik cerrahi sonrası ilk 6-12 ay süresince MFR daha yüksek olması olasıdır. Aylık fekundite oranları ve hayat tablosu analizini kullananlarda yapılan çalışmaların hiçbirinde , minimal ve hafif endometriozisli kadınlarda konservatif cerrahinin , ekspektan tedavinin üstünlüğü gösterilememiştir. Peritoneal endomertiozisin cerrahi olarak çıkarılması ilerlemeyi önlemede etkilidir. Çünkü medikal tedaviye rağmen cerrahi sonrası endometriozis rekürrens oranı düşüktür. Yine de bu tedavinin fertiliteyi iyileştirebileceği kesin kanıtlanmamıştır ve postoperatif adezyon gelişme riskine sahiptir.