Meme Kanserleri

Fibroadenom memenin en sık rastalanan iyi huylu tümörüdür. Daha çok genç kadınlarda görülür ve ergenlik çağında oluşur. 25 yaşından önce, fibroadenom kistten daha sıktır. Postmenapozal kadınlarda arada sırada görülsede sıklıkla kalsifiye olur menapoz sonrası nadirdir. Bu yüzden fibroadenomlar östrojen uyarımına cevaben ortaya çıkmaktadır. Fibroadenom varlığı meme kanseri riskini arttırmaz isede bu konu hala tartışmalıdır. Gross muayenede fibroadenom ankapsüle görülmektedir. Çepeçevre saran meme parankiminden keskin sınırlar ile ayrılmaktadır. Mikroskobik olarak kitle epitelyal ve stromal eleamanlar içermektedir. Uzun süreden beri var olan ve postmenapozal hastalarda stroma içinde kalsifikasyonlar gözlenebilir. Fibroadenom çok sayıda olabilir. Genç hastalar genellikle duş alırken ve giyinirken kitleyi klinik olarak palpe edebilir. Saptandığı zaman kitle 2-3cm çapındadır.oldukça büyük boyutlara oluşabilirler (yani dev fibroadenom). Fizin muayenede kitle sert, düzgün sınırlı ve lastik kıvamında idi. Inflamtuvar reaksiyonu yol açmaz, oldukça mobildir, deri ve meme başı retraksiyonu yapmaz. Çoğunlukla iki lobludur ve muayenede kolay palpe edilebilir. Mamografik olarak düzgün ve kolayca tanımlanabilir kenarlı tipik iyi huylu görünüme sahiptir. Şüpheli fibroadenom hem eksizyonal hem de iğne aspirasyon sitolojisi ile teyit edilir. Lokal anestezi altında fibroadenomun tam eksizyonu lezyonu tedavi etmek ve malignitenin yokluğunu ispatlamak için kullanılır. Fibroadenomu olan genç bir kadına iğne sitolojisi uygulanabilir ve kitle takip edilebilir. Nadiren 2-3 cm’den daha büyük boyutlara ulaşır. Büyük ve büyüyen fibroadenomlar eksize edilmelidir.

Hastalıklar sıklıkla aniden çapı genişleyen oysa daha önce stabil seyreden uzun süredir var olan kitle ile ilgili olarak başvururlar. Hızla büyüdüğü için sistosarkoma fibroadenomdan daha büyük olma eğiliminde ise de çap bir tanı kriteri değildir. Fibroadenomdan sistosarkomu ayırmak için iyi bir klinik kriter yoktur.

Fibroadenom, iyi huylu sistosarkom ve habis sistosarkom arasındaki histolojik farkı ortaya koymak çok güç olabilir. Patologlarca iyi huylu olabileceği düşünülen tümörler hastaların %15-40’ında lokal olarak nüks etme eğilimindedir. Habis sistosarkom lokal olarak nüks etme eğilimindedir ve akciğere metastaz yapabilir. Tümörün stromal elemanları habistir ve sarkoma gibi davranarak metastaz yaparlar. Aksiller tutulum çok nadirdir. Sıklıkla metastatik görünüm sistosarkomun habis olduğu ilk bulgudur.

Tedavi geniş lokal eksizyondur. Nispeten küçük memelerde masif tümörler veya büyük tümörler mastektomi gerektirir. Öteyandan mastektomiden kaçınılmalı ve aksiller lenf nodu dikseksiyonu gerekmez. Tipik olarak fibroadenom olduğu düşünülen kitleye eskizyonal biyopsi yapılacaktır. Ancak histolojik muayene sistosarcoma filloidesi düşündürecektir. Patolojik tanı sistosarkoma olduğu zaman alanın önceki biyopsi alanında herhangi bir rezidü kalmayacak şekilde tümörün tamamen çıkarılması gerekir. Radyasyon tedavisinin değeri bilinmiyor bu nedenle bu işlemden kaçınılmalıdır. Memenin gerçek yumuşak doku sarkomu nadirdir.

Manuel yada otomatik meme ultrasonografisi popüler bir görüntüleme tekniğidir. İlk yayınlar kanser saptama oranının yaklaşık olarak x-ray mamografi ile elde edilen veriler kadar yüksek olduğu şeklinde isede, tekrarlanan çalışmalarda bir görüntüleme tekniği olarak ultrasonografinin değerinin az olduğu gösterilmiştir. Ultrasonografi mikrokalsifikasyonları saptayamaz ve yağlı memelerde mamaografi kadar kullanışlı değildir. Ultrasonografi premenepozal kadınların dolgun memelerinde kalsifiye olmayan kanserleri saptamada yararlı olabilir; fakat genellikle solid tümörlerden iyi huylu kistleri ayırmada kullanılabilir. Manuel yada realtime ultrasonografi solid kitleleri kistlerden ayırmada %95- 100 oranlarında yeterlidir. Dominant kitlenin biyopsi ile ve kistik kitlenin iğne aspirasyonu ile incelenmesi gerektiği için ultrasonografiden daha az pahalı olan bu yöntemin klinik değeri sınırlıdır. Manuel ultrasonografinin esas yeri mamografi ile saptanan iyi huylu görünüşlü ve palpe edilemeyen kitlelerin incelenmesindedir. Eğer böyle bir lezyon basit kist gelirse daha ileri çalışmalara gerek yoktur. Nadiren, ultrasonografi ile kist içindeki küçük kanserler (intrakistik karsinom) belirlenir. Bu kompleks kistlere muhakkak cerrahi biyopsi gerekir. Ancak ultrasonografi kanserleri saptamada mamografiden çok daha az güvenilirdir.

Meme kanseri tanısı biyopsi ile çıkarılan dokunun muayenesine bağlıdır. Memede kitle nedeni ile biyopsi gereken hastaların çok azında kanser bulunduğu için, kanserin histolojik tanısı konmadan tedavi uygulanmamalıdır. En iyi yol fizik muayene de saptanan bütün dominant kitlelerin Ya da kitle olmasada mamaografik olarak gösterilen şüpheli lezyonların biyopsi ile muayenesidir. Kanser olduğu şüphelenilen olguların %30’u biyopside iyi huylu ve iyi huylu olduğu düşünülen lezyonların %15’i malign çıkar. Dominant kitleler veya şüpheli nonpalpable mamografik lezyonlara biyopsi yapılmalıdır. Fibrokistik hastalık olduğu varsayılan , şüphe uyandırmayan kitlesi olan premenapozal kadınlar hariç, memede kitle histolojik tanı konmadan izlenmemelidir. Öte yandan birkaç menstural siklusa rağmen tamamen kaybolmayan fibrokistik görünümlü lezyonlarda biyopsi yapılmalıdır. Östrojen replasman tedavisi almayan postmenapozal bir kadında herhangi bir kitle malign kabul edilmelidir. Fizik muayenede meme kanserinden şüphelenilmişse tanı ince iğne biyopsi veya parça biyopsi ile teyit edilmeli ve hasta ilgili tedavi konusunda bilgilendirilmelidir. Biyopsi yapılmaksızın fizik muayene sonuçları ve mamografi tedaviyi seçmek için kullanılmamalıdır. Meme kanserinin tanı ve tedavisinde en iyi yaklaşım ardından cerrahi girişim yapılan ayaktan biyopsidir (ister iğne ister eksizyon). İki adımlı yaklaşım hastanın kanser tanısını kabullenmesini, alternatif tedavi şekillerini dikkatlice incelemesini ve arzu ederlerse ikinci fikri kabul etmesini sağlar. Çalışmalar iki adımlı yaklaşımlar ile ilgili olarak 1-2 haftalık ertelemenin herhangi bir yan etkisi gösterilememiştir. Öte yandan iki adımlı yaklaşım lampektominin artan popularitesinin tekrar gündeme gelmesine neden olmuştur. Şüpheli lezyonlar eğer biyopsi malignite varlığını göstermiyor ise esas lampektomi spesmeni eksize edilebilir. Aslında lampektomi kitle çevresindeki normal doku kenarını da içine alan bir biyopsidir. Önce eksizyonal biyopsiden sonra yerinde kalan kitleye uygulanmalıdır. Tümördeki östrojen ve projesteron reseptörlerinin durumu ilk biyopside saptanmalıdır. Bu miktar olarak taze dokuda veya immünohistokimyasal olarak parafinize edilen dokularda yapılmalıdır.

İğne biyopsisi tümör hücrelerinin aspirasyonu yada Vim-Silverman veya diğer özel iğneler ile dokulardan küçük parçalar almak sureti ile gerçekleştirilir. Geniş iğne biyopsisi (core-iğne) geniş kesici iğneler ile dokudan bir parça kopartılır. Herhangi bir iğne biyopsisi yapıldığında geri çekerken iğnenin uygunsuz yerleştirilmesine bağlı olarak yanlış negatif sonuçlanabilir. İnce iğne aspirasyon sitolojisi eğer hücreler meme tümöründen küçük iğne (genellikle 22 gauge numara) ile aspire edilir ve patologlarca muayene edilirse kullanışlı bir tekniktir. Bu teknik morbidite olmaksızın kolayca yapılabilir ve eksizyonal veya açık biyopsiden daha pahalı değildir. Öte yandan sonuçları onaylamak için meme kanseri sitolojik tanısında konusunda deneyimli patologlara gerek vardır. Özellikle derinde yerleşimli lezyonlardan örnek alma problemi ile karşılaşılır. Yanlış pozitif tanı insidansı yaklaşık %1-2, fakat yanlış negatif tanı oranı bazı serilerde %10 kadardır. En deneyimli hekimler ince iğne aspirasyon sitolojisi sonucu negatif olsada memedeki dominant kitleleri yerinde bırakmayacaktır. Klinik tanı, meme inceleme çalışmaları ve sitolojik çalışmaların sonuçları ele alındığında bazı hekimleri kitleyi izlemeye başlayacaktır. Dolayısı ile nadirde olsa malignite tanısı geç konacaktır. Gerçek tedaviye karar vermeden önce ayrı bir işlem olarak lokal anestezi ile açık biyopsi tanıda oldukça güvenilirdir. İğne biyopsisi sonuçları tanı koydurucu değil veya tartışmalı olduğu zaman özellikle gereklidir.

Biyopsi; mamografik bulgulara rağmen dominant veya şüpheli kitlesi olan hastalarda uygulanmalıdır. Mamografi biyopsiden önce yapılmalı, bu arada diğer şüpheli alanlar ve karşı memede incelenmelidir. Mamografi klinik olarak var olan kanseri ortaya koyamadığı için hiç bir zaman biyopsinin yerini alamaz (özellikle fibrokistik değişiklikler olan genç hastalarda yoğunluğu fazla olan memelerde). Aslında mamografinin duyarlılığı hastanın yaşına tümörün mamografik görünümü, boyut ve lokalizasyonuna bağlı olarak %60 ile 90 arasında değişmektedir. Mamografi, memeleri daha dolgun olan genç kadınlarda mamografi ile malign kitlelerin en az %90’ının saptanabildiği yağlı memeye sahip olan yaşlı kadınlara göre daha az duyarlıdır. Özellikle kalsifikasyon olmayan küçük tümörleri özellikle dolgun memeleri olan kadınlarda saptamak daha güçtür. Mamografinin özgüllüğü palpe edilemeyen mamografik anomaliler için yaklaşık %30-40 ve klinik olarak saptanan habis kitleler için %85-90’dır. Xeromamografi son 20 yılda başarılı bir şekilde kullanılmakta ve mükemmel görüntüler elde edilmektedir. Öte yandan diğer tanısal film tekniklerine göre daha yüksek radyasyona maruz kalınır. Bu yüzden xeromamografi daha nadir kullanılmakta ve muhtemelen terk edilecektir. Screen-film mamografi ile xeromamografi ile elde edilen kadar yüksek kalitede görüntüler elde edilebilir. İyi bir teknik ve modern bir yöntem ile screen film mamografide 0. 2-0. 3 cGy total deri dozu yerine sadece 0. 02-0. 03 cGy meme ortası dozu ile elde edilir.

Tahminler yaklaşık 4 milyon Amerikalı kadının büyütme mamopilastisi yaptırdığını göstermektedir. Meme implantları genellikle pektoralis kasının altına yerleştirilir veya daha nadiren memenin subkutan dokusuna konur. İmplantların çoğu silikon jel veya serum fizyolojik ile doldurulan dış silikon kılıftan yapılmalıdır. Meme implantasyonlarının komplikasyonları sıktır. Hastaların yaklaşık %15-25’inde bazen implant ve kapsülünün çıkarılmasını gerektiren, ağrılı meme yapısını bozan, implant çevresinde skarlaşma ve kapsül kontraksiyonuna gelişir. İmplant rüptürü kadınların %5-10’unda oluşur ve kapsül çevresindeki jelin kanaması daha sıktır. Nisan 1992’de Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) silikon jel meme implantlarının güvenliğinin ve etkinliğinin oluşmadığı sonucuna vardı ve ilave preklinik ve klinik çalışmalara gerek olduğunu bildirdi. FDA implantları rüptüre olan semptomatik kadınlara bunun cerrahi olarak çıkarıp çıkarmak gerekmediği konusunda tartışmak için hekimleri ile görüşmelerini önerdiler. İlgili semptomları veya ruptür olmayınca implant çıkarılması genellikle gerekmez, çünkü çıkarma riski kalmalarının yaratacağı riskten fazla değildir. Silikon jel ve otoimmün hastalık arasındaki ilgi çok iyi belirlenememiştir. Silikon jel meme implantı olan hastalarda bağ dokusu hastalıklarının insidansının arttığını gösteren klinik veri yoktur, Mayo Klinikten yapılan retrospektif kohort çalışma silikon implantı olan kadınlarda otoimmün hastalıkların insidansının artmadığı gösterilmiştir. Otoimmün hastalığı düşündüren semptomları olan hastalar implan çıkarılmasının yarar ve zararlarını hekimleri ile tartışmalıdır. İmplantlar ve artmış meme kanseri insidansı arasındaki ilişki söz konusu değildir. Öte yandan silikon jel protezi olan herhangi bir hastada meme kanseri gelişebilir.